MEGATENDENCIAS DE
1.
El proceso de urbanización se extiende por todas las regiones del mundo
El
ritmo con el que se ha dado la urbanización durante los últimos decenios queda
bien ejemplificado observando el tiempo que ha tardado una ciudad en crecer de
uno a ocho millones de habitantes. En Londres, este crecimiento se produjo en
unos 130 años. Bangkok experimentó un crecimiento similar en 45 años. En Seúl,
tan solo se produjo en 25 años, al igual que en muchas ciudades de China, que
crecen al ritmo mensual de urbes de 1 millón de habitantes. En los países de
África y América Latina la urbanización ha crecido más rápido que la capacidad
de los gobiernos para construir infraestructuras básicas que hagan las ciudades
seguras, gratificantes y sanas, generando conflictos sociales, sin mayores
perspectivas de solución a la calidad de vida que demanda la población.
2. Las desigualdades sanitarias crecientes en todas las ciudades, sobre todo de los países emergentes
Las
desigualdades socio económicas generan desigualdades en salud, y producen
conflictos, en la mayoría de países con ingresos elevados como en los de
ingresos medios y bajos. Las diferencias de esperanza de vida entre los
habitantes de una misma ciudad son significativas; hoy es evidente mayor desigualdad socioeconómica
en las áreas urbanas que en las rurales.
3. El ámbito urbano como determinantes social y sanitario
El
estado de bienestar y salud están determinados por condiciones y factores ambientales,
sociales y de infraestructura física sobre los que se puede influir
positivamente. Estos determinantes son agua y saneamiento básico, calidad del aire, de vida
y de las condiciones de trabajo, el acceso a los servicios y los recursos. Los
innumerables factores y condiciones existentes en los medios urbanos hacen de
la urbanización una fuerza tan poderosa que es, en sí misma, uno de los
elementos principales que determinan la salud pública en el siglo XXI. Por ello
la necesidad de la planificación concertada entre los distintos niveles de
gobierno y los ciudadanos de cada país, para incidir en forma de políticas
publicas sobre los determinantes que afectan el bienestar y la salud de los y
las ciudadanas.
Un
32% de la población urbana de las regiones en desarrollo carece de sistemas
mejorados de saneamiento. A nivel mundial, se estima que el 3% de todas las
muertes, en particular la mayoría de las debidas a enfermedades diarreicas,
se deben a la falta de fuentes de agua de bebida mejorada, sistemas de
saneamiento y una higiene adecuada. Además,
la escasa fiabilidad del agua corriente en las zonas urbanas fomenta el almacenamiento
doméstico del agua, con el consiguiente riesgo de contaminación (enfermedades
diarreicas) y de reproducción de vectores (del dengue y la malaria); las medidas
de tratamiento y almacenamiento seguro del agua en los hogares pueden reducir esos
riesgos.
Aproximadamente
un 25% de los habitantes de las ciudades en los países en desarrollo, y el 70%
en los países menos adelantados, utilizan combustibles sólidos para cocinar y calentarse,
lo que causa contaminación en interiores, aumenta considerablemente el riesgo
de enfermedades respiratorias, sobre todo entre los niños, y agrava también la
contaminación del aire exterior. A nivel mundial, alrededor de 2 millones de
muertes anuales se deben a esa exposición a la contaminación del aire en
espacios habitados. El uso de estufas mejoradas o de combustibles alternativos
(gas de petróleo licuado, energía solar, etc.) es una opción para abordar este
grave problema de salud y, en algunos casos, reducir además la emisión de gases
de efecto invernadero. La precariedad de las viviendas urbanas, del
almacenamiento doméstico del agua y de las prácticas de evacuación de desechos
es también un factor que favorece las enfermedades transmitidas por vectores,
en particular el dengue y la malaria. Un mejor diseño de las viviendas
permitiría mitigar esos problemas, así como abordar los problemas de conservación
de la energía. La evacuación de los desechos sanitarios, con sustancias tóxicas
o peligros biológicos, puede plantear riesgos para la salud en las zonas
urbanas con servicios de eliminación inadecuados, al igual que ocurre con otras
formas de exposición a residuos industriales y comerciales.
Las
ciudades de los países en desarrollo son especialmente vulnerables a los
riesgos para la salud asociados al cambio climático, y en particular la
ubicación costera de muchas grandes ciudades acentúa la vulnerabilidad de las
poblaciones a los fenómenos meteorológicos extremos y la subida del nivel del
mar.
5.
Transporte urbano otro determinante contra la salud
En
muchas ciudades del mundo en desarrollo, el aumento vertiginoso del tránsito de
vehículos de motor que se ha producido en los últimos decenios plantea un
problema creciente de salud pública urbana, sobre todo para los grupos
vulnerables. También en el mundo desarrollado, por ejemplo en Europa, los
sistemas de transporte urbano, unidos al tabaquismo y la alimentación, son
ampliamente reconocidos como uno de los determinantes más importantes de la
salud. A nivel mundial, los traumatismos causados por el tránsito constituyen
la novena causa de mortalidad, y la mayoría de las muertes por esa causa
ocurren en países de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de quienes fallecen
en colisiones en las vías de tránsito son peatones, ciclistas o usuarios de
vehículos motorizados de dos ruedas.
Se
estima que la contaminación atmosférica urbana mata aproximadamente a 1,2
millones de personas cada año en todo el mundo, en gran parte como consecuencia
de enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Una notable proporción de la
contaminación del aire urbano es generada por los vehículos de motor, aunque la
contaminación industrial, la generación de electricidad y, en los países menos
adelantados, el uso de combustibles en los hogares, son también factores
importantes. A nivel mundial, las emisiones de los medios de transporte son otra
contribución relevante al cambio climático. En muchas ciudades de los países en
desarrollo, la alta concentración de vehículos urbanos, la proliferación de
vehículos viejos y contaminantes (por ejemplo con viejos motores diesel), las
malas infraestructuras, y el tránsito entreverado de peatones y ciclistas y de
vehículos generan riesgos incluso mayores por contaminación del aire y
traumatismos causados por el tránsito, especialmente para los grupos
vulnerables.
Al
crear barreras para los peatones y ciclistas y para otras formas de actividad
física, el transporte urbano mal planificado propicia además el sedentarismo,
que es también un factor asociado a obesidad y otras enfermedades conexas. El
ruido de los medios de transporte favorece la aparición de enfermedades
relacionadas con el estrés. La contaminación y la inseguridad de las calles
afectan a la salud de toda la población urbana, pero los grupos que afrontan
los mayores riesgos suelen ser los niños, las personas mayores, las personas
con discapacidad y los pobres, pues son los más obligados a caminar o a usar la
bicicleta o el transporte público en sus desplazamientos cotidianos.
Al
expandirse las ciudades de forma descontrolada, los nuevos barrios y negocios
suelen quedar ubicados lejos de los centros de transporte público, y sin una
red segura para peatones y bicicletas. Ello crea a su vez un círculo vicioso de
mayor dependencia del transporte motorizado y mayor exposición a riesgos. La
expansión desordenada puede traducirse también en unas redes de suministro
eléctrico, de alcantarillado y de abastecimiento de agua ineficientes y de
difícil regulación.
Actualmente,
aproximadamente el 80% de la carga mundial de enfermedades crónicas se concentra
en los países de ingresos bajos y medios, lo que tiene grandes repercusiones
para la calidad y el costo de la atención a largo plazo, así como para el
acceso a ella. La obesidad, el sobrepeso y otras afecciones conexas también
constituyen una pesada carga económica para los países en términos de enormes
gastos sanitarios y pérdida de productividad.
Los
regímenes alimentarios no saludables y la inactividad física contribuyen al
aumento del riesgo de sufrir muchas de las enfermedades no transmisibles, así
como de afecciones crónicas como la obesidad, la hipertensión, las enfermedades
cardiovasculares, la osteoporosis, la diabetes de tipo 2 y determinados tipos
de cáncer.
7.
Alimentación y actividad física en los medios urbanos
Los
entornos urbanos tienden a desalentar la actividad física y fomentar el consumo
de alimentos no saludables.
Participar
en actividades físicas es complicado debido a diversos factores urbanos entre
los que cabe citar la superpoblación, el gran volumen de tráfico, el uso
intensivo del transporte motorizado, la mala calidad del aire y la falta de
espacios públicos seguros, así como de instalaciones deportivas y recreativas. A
menudo, en las ciudades se encuentran más alimentos híper calóricos y poco
nutritivos con alto contenido de grasas, azúcares y sal, y, además, suele haber
una mayor demanda de «comida rápida» para atender el acelerado estilo de vida. Según
la OMS , como
mínimo en la mitad de los países la prevalencia del consumo insuficiente de
fruta y verdura en las zonas urbanas era de aproximadamente el 70% o más.
Las
tasas de tabaquismo tal vez sean más altas en algunas zonas urbanas debido a
una mayor disponibilidad de productos de tabaco y a la mercadotecnia dirigida,
en especial en los países en desarrollo. La cifra absoluta de fumadores en las
áreas urbanas puede ser considerable incluso si la prevalencia es menor que en
las zonas rurales. En
el tabaquismo pasivo no existe un nivel de exposición seguro. Las zonas de
fumadores y no fumadores en restaurantes, bares y pubs, no garantizan que se
limite adecuadamente el tabaquismo pasivo.
9.
Violencia en las zonas urbanas
La
frecuencia e intensidad de la violencia está estrechamente relacionada con las desigualdades
sociales y económicas dentro de las grandes ciudades o entre ellas, a menudo con
enormes disparidades en las tasas de homicidio, violencia juvenil, agresiones
sexuales y maltrato de niños, cifras que coinciden con las desigualdades en la
provisión de la vivienda, la enseñanza, el empleo y el gasto en salud. Las
tasas de actos de violencia perpetrados por varones jóvenes, que suelen
pertenecer a bandas, son más elevadas en las zonas urbanas. La mayor parte de
los delitos relacionados con la violencia denunciada en las ciudades
corresponden a casos de violencia de las bandas. La emigración de las zonas
rurales a las ciudades, la ruptura del orden social establecido, los cambios
demográficos y las desigualdades económicas son situaciones que ayudan a
incitar la violencia juvenil en las ciudades.
La
rápida urbanización de las ciudades crea unas condiciones que pueden amenazar
la salud mental, como son el hacinamiento, el desempleo, la pobreza, el extrañamiento
cultural y el aislamiento, y el deterioro de las viviendas. La
urbanización puede incrementar la carga de trastornos mentales y ensanchar las
brechas terapéuticas. Las brechas de tratamiento de las enfermedades mentales
son especialmente pronunciadas en los centros urbanos de los países en
desarrollo.
Estudios
realizados tanto en países desarrollados como en países en desarrollo muestran
que los niños de los entornos urbanos (en especial los de ingresos bajos)
tienen mayores tasas de problemas psicológicos y de comportamiento así como menores expectativas educativas y laborales que
los que viven en zonas rurales. En
varios estudios se ha observado que la salud mental depende también de factores
del vecindario tales como los niveles de contaminación sonora, la percepción
del entorno próximo (medios de esparcimiento local, reputación de la zona y
temor a la delincuencia), la cohesión social y el capital social.
Si
se desea mejorar el acceso a los servicios y los resultados de salud mental,
las intervenciones en ese campo deben integrarse en el sistema de salud
general, especialmente en la atención primaria. La asistencia sanitaria y los
servicios sociales deben proporcionarse de manera que aborden las necesidades
de salud mental particulares de las poblaciones urbanas, incluidos los
numerosos migrantes.
11.
Abuso de sustancias
Los
problemas relacionados con el alcohol y las drogas pueden verse exacerbados por
la urbanización, ya que el acceso al alcohol y las drogas ilícitas es mayor en
los entornos urbanos. Incluso
después de tener en cuenta otras variables, la urbanización se asocia a una
duplicación de los ingresos hospitalarios por trastornos relacionados con el
consumo de alcohol o drogas.
El
nivel de abstinencia es un determinante importante de la carga de morbilidad
por alcohol, que tiene a menudo un papel protector en las sociedades más
pobres, pero esas tasas de abstinencia suelen ser menores en las zonas urbanas
que en las rurales. Paralelamente
al aumento de la riqueza, en muchas ciudades de los países en desarrollo se produce
a menudo un incremento sustancial del consumo de alcohol y drogas y de los problemas
de salud pública resultantes, que afectan desproporcionadamente a los pobres.
12.
Tuberculosis
El
hacinamiento y una alta densidad demográfica son factores de riesgo directo de
la propagación de enfermedades transmisibles, especialmente de las transmitidas
por el aire, como la tuberculosis. La
rápida expansión de la población urbana que se observa en todo el mundo, pero especialmente
en los países de ingresos bajos, ha dado lugar a asentamientos urbanos pobres de
crecimiento descontrolado donde la gente vive sumida en la miseria, con
problemas relacionados con la pobreza, el saneamiento, la higiene, la vivienda
y el hacinamiento. Esos asentamientos urbanos congestionados favorecen la
propagación de las enfermedades más transmisibles, especialmente de la
tuberculosis.
La
incidencia de tuberculosis es mucho mayor en las grandes ciudades. En Nueva
York, por ejemplo, es el cuádruple de la media nacional. La incidencia de
tuberculosis en algunas zonas de Londres es igual o superior a la de China. La
situación no es diferente en los países con pocos recursos: el 45% de los casos
de tuberculosis registrados en Guinea se concentran en Conakry; y en la República Democrática
del Congo el 83% de los casos de tuberculosis se dan en las ciudades. Los
problemas que plantea la lucha contra la tuberculosis en las ciudades son: 1)
los multiplicidad de prestadores de atención de salud, 2) la multiplicidad de
usuarios de los servicios de tuberculosis (habitantes de barrios marginales,
migrantes, drogadictos, personas sin hogar), y 3) la multiplicidad de
autoridades -municipales, provinciales, nacionales responsables de llevar a
cabo tareas similares con distintos grupos de población. Para dispensar una
atención antituberculosa de calidad se requiere algo más que unos buenos servicios
clínicos, en particular vínculos sólidos con otros servicios sociales que
posibiliten un firme apoyo a los pacientes.
13.
Más urbanismo; más VIH/sida
La
prevalencia del VIH en las situaciones de epidemia generalizada es por lo
habitual más alta en las zonas urbanas; las encuestas de hogares basadas en la
población indican que la prevalencia es 1,7 veces mayor en las zonas urbanas que
en las rurales. Epidemias
concentradas, los grupos con alto riesgo de contraer el VIH debido a determinados
comportamientos, como el consumo de drogas por vía intravenosa, los hombres que
tienen relaciones homosexuales y los trabajadores sexuales y sus parejas suelen
encontrarse en las zonas urbanas, lo que eleva el riesgo de exposición en esas
zonas.
Aunque
pueden representar un mayor riesgo de exposición al VIH, las zonas urbanas
suelen beneficiarse por otra parte de un mayor acceso a los servicios de salud,
y la concentración de poblaciones en torno a los servicios de salud pone de
relieve el potencial de expansión y mejora de los servicios de salud urbanos en
lo tocante al tratamiento y la prevención de la infección por VIH.14. Urbanización y salud materna infantil
Rápido
crecimiento de las ciudades ha hecho más notoria la desigualdad del acceso a la
atención obstétrica calificada y los servicios de urgencia por las mujeres
urbanas. Las
mujeres que viven en los barrios pobres no suelen tener acceso a los servicios
básicos de salud. Esas mujeres y sus recién nacidos se encuentran en una
situación especialmente desventajosa, ya que no reciben una atención adecuada
durante el embarazo y el parto.
En
los países en desarrollo, la mayoría de las cesáreas se practican en las
mujeres más ricas de los entornos urbanos, mientras que las mujeres más pobres
de esos entornos no suelen tener acceso a ese procedimiento que salva vidas. Se
observa una tendencia similar en lo que atañe al acceso a parteras competentes.
Son muy pocas las mujeres pobres que tienen acceso a un médico o una enfermera
o partera calificada durante el parto.
15.
Emergencias de salud pública y crisis humanitarias en entornos urbanos
El
riesgo de aparición de situaciones de emergencia por peligros naturales (como terremotos,
inundaciones, calor o frío extremos, deslizamientos de tierras y terremotos),
riesgos químicos y radiológicos, incendios, colisiones de medios de transporte
y brotes de enfermedades respiratorias, transmitidas por el agua o transmitidas
por vectores se ve amplificado por la concentración de la población y sus
condiciones de vida en las zonas urbanas. Los
conflictos y la inseguridad en los entornos urbanos y el desplazamiento de las
personas afectadas por las crisis de las zonas rurales a las ciudades plantean
grandes desafíos humanitarios. Los barrios de tugurios proliferan debido al
gran número de personas desplazadas que buscan refugio en los márgenes de las
zonas urbanas.
Las
deficiencias de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento, el
hacinamiento y las viviendas propensas a incendios aumentan la vulnerabilidad
de la comunidad a las emergencias, sobre todo entre las poblaciones pobres
urbanas y otros grupos de alto riesgo. Ciudades
actúan como un motor eficiente de difusión rápida de las enfermedades a nivel nacional
e internacional, pues son un entorno privilegiado tanto para la amplificación
de las enfermedades como para la movilidad de las personas infectadas a través
de las estaciones de autobús y de ferrocarril, los grandes aeropuertos
internacionales y los puertos marítimos.
Los
establecimientos sanitarios se ven dañados o destruidos por los desastres, y
las autoridades locales y las comunidades suelen estar mal preparadas y carecer
de recursos suficientes para articular una respuesta acorde con la magnitud de
esas situaciones de emergencia, con lo cual la población ve limitado su acceso
a los servicios de salud y de emergencia precisamente cuando más los necesita. Cuando
las zonas urbanas, en las que se concentran los servicios de salud, los medios logísticos
y otros recursos, se ven afectadas por una situación de emergencia, la
asistencia al resto del país se ve restringida.
